ワルファリン服用中の心房細動患者にアミオダロンを導入する際の具体的な用量調整と適切なモニタリング方法について、最新のエビデンスに基づいた実践的判断を問うクイズです。
クイズの内容に問題がある場合や、改善のご提案がございましたら、お気軽にお知らせください。
📧 内容についてお問い合わせ72歳男性、体重68kg。慢性心房細動に対してワルファリン3mg/日を服用中（直近のPT-INR 2.1）。今回、心房細動の頻拍発作が増加したため、主治医よりアミオダロン導入が検討されている。
【現在の処方】
・ワルファリン錠1mg 3錠 1日1回 夕食後
・ビソプロロールフマル酸塩錠2.5mg 1錠 1日1回 朝食後
アミオダロン200mg/日を導入する場合、最も適切な初期対応はどれか。
生命に危険のある不整脈に限定：
⚠️ 重要な適応制限：
CYP酵素系への影響：
トランスポーター阻害：
甲状腺機能への影響：
【アミオダロン標準用量】
【併用薬の用量調整】
併用薬 | 推奨調整 | モニタリング |
|---|---|---|
ワルファリン | 1/3〜1/2量に減量 | 週1回PT-INR |
ジゴキシン | 1/2量に減量または中止 | 血中濃度測定 |
シクロスポリン | 血中濃度監視下で調整 | トラフ値測定 |
DOAC | 減量考慮（薬剤により異なる） | 腎機能、出血徴候 |
【併用禁忌】
【併用注意（重要な相互作用）】
【投与開始時の注意】
【継続投与中の注意】
【中止時の注意】
【ワルファリン相互作用】
【ジゴキシン相互作用】
【その他の相互作用】
【CYP2C9阻害による相互作用】
薬剤 | 機序 | 血中濃度変化 | 推奨対応 |
|---|---|---|---|
ワルファリン | S体代謝阻害 | AUC 2-3倍増加 | 30-50%減量 |
フェニトイン | 代謝阻害 | 血中濃度上昇 | 血中濃度測定 |
トルブタミド | 代謝阻害 | 血中濃度上昇 | 血糖値監視 |
【P糖蛋白阻害による相互作用】
薬剤 | 機序 | 臨床的影響 | 推奨対応 |
|---|---|---|---|
ジゴキシン | 腎排泄阻害 | 血中濃度70%上昇 | 50%減量 |
ダビガトラン | 消化管吸収増加 | AUC 1.5-2.5倍 | 減量考慮 |
エドキサバン | 腎排泄阻害 | 血中濃度上昇 | 30mg/日に減量 |
【QT延長薬との相互作用】
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※ 重要な注意事項
本クイズは教育目的で作成されています。実際の診療・調剤には必ず最新の添付文書をご確認ください。
最終確認日：2025/6/11