フルタイド®（フルチカゾンプロピオン酸エステル）のCYP3A4相互作用：HIV患者における吸入ステロイド使用の注意点

🎯 効能・効果

気管支喘息

成人及び小児の気管支喘息の長期管理において、以下の場合に適応となります：

• 軽症持続型から重症持続型の喘息
• 吸入β2刺激薬の頓用のみではコントロール不十分な場合

慢性閉塞性肺疾患（COPD）

フルタイド単剤での適応はありませんが、配合剤（アドエア®）として：

• 慢性閉塞性肺疾患（慢性気管支炎・肺気腫）の諸症状の緩解

📝 効能・効果に関連する注意

1. 本剤は既に起きている喘息発作を速やかに軽減する薬剤ではないので、発作に対しては、短時間作用型吸入β2刺激薬等を使用すること
2. 感染を伴う喘息症状の増悪がみられた場合には、ステロイド療法の強化と感染症の治療を考慮すること

🏥 2024年の適応拡大

2024年、FDAはフルチカゾンプロピオン酸エステル点鼻薬について、鼻ポリープを伴わない慢性副鼻腔炎への適応を承認しました。新しい呼気送達システム（EDS）により、標準的な点鼻薬では到達困難な副鼻腔ドレナージ経路への薬剤送達が可能となりました。

🧬 作用機序

フルチカゾンプロピオン酸エステルは、強力な合成副腎皮質ステロイドで、主に抗炎症作用により喘息症状を改善します。

1. 分子レベルでの作用

フルチカゾンは細胞質内のグルココルチコイド受容体（GR）に結合し：

1. 遺伝子転写の活性化（トランスアクチベーション）
   ・抗炎症蛋白（リポコルチン-1、IκB-α等）の産生増加
   ・β2受容体の発現増加
2. 遺伝子転写の抑制（トランスリプレッション）
   ・炎症性サイトカイン（IL-1、IL-6、TNF-α等）の産生抑制
   ・接着分子（ICAM-1、VCAM-1）の発現抑制

2. 細胞レベルでの作用

3. 薬理学的特性

• 受容体親和性：デキサメタゾンの約18倍
• 抗炎症活性：プロピオン酸ベクロメタゾンの約2倍
• 作用発現：数日〜1週間（最大効果は4〜8週間）
• 作用持続時間：12時間以上（1日2回投与の根拠）

4. 全身への影響を最小化する機構

1. 高い初回通過効果：経口的に吸収された薬剤の99％以上が肝臓で代謝
2. 低い経口バイオアベイラビリティ：＜1％
3. 高い血漿蛋白結合率：90％

しかし、CYP3A4阻害薬との併用時は、この代謝が阻害され全身曝露が著明に増加します。

💊 用法・用量

成人

通常、成人にはフルチカゾンプロピオン酸エステルとして1回100μgを1日2回吸入投与する。

なお、症状により適宜増減するが、1日の最大投与量は800μgを限度とする。

小児

通常、小児にはフルチカゾンプロピオン酸エステルとして1回50μgを1日2回吸入投与する。

なお、症状により適宜増減するが、1日の最大投与量は200μgを限度とする。

用法・用量に関連する注意

1. 規則正しい使用：症状の改善が認められても、医師の指示なく中止しないこと
2. 吸入指導：初回使用時は必ず吸入方法を指導すること
3. 口腔内洗浄：使用後は必ずうがいをすること

ディスカスの使用方法

1. カバーを開ける
2. レバーを押す（カチッと音がするまで）
3. 息を吐き出す（ディスカスに向かって吐かない）
4. マウスピースをくわえて強く深く吸入
5. 息を止める（約10秒間）
6. ゆっくり息を吐き出す
7. カバーを閉める
8. うがいをする

🚫 禁忌

1. 有効な抗菌剤の存在しない感染症、全身の真菌症の患者
   ［症状を増悪させるおそれがある］
2. 本剤の成分に対して過敏症の既往歴のある患者

⚠️ 原則禁忌

結核性疾患の患者［症状を増悪させるおそれがある］

⚠️ 事実上の禁忌（添付文書には記載なし）

リトナビル等の強力なCYP3A4阻害薬を投与中の患者
海外では多数の症例報告があり、FDAやメーカーも併用を推奨していません。日本の添付文書には記載がありませんが、極めて重要な禁忌事項です。

⚠️ 慎重投与

1. 感染症の患者
   ［症状を増悪させるおそれがある］
2. 糖尿病の患者
   ［症状を増悪させるおそれがある］
3. CYP3A4阻害作用を有する薬剤を投与中の患者
   ［副腎皮質ステロイド剤の作用が増強されるおそれがある］

📝 重要な基本的注意

1. 長期投与時の注意
   ・全身性ステロイド剤と比較し可能性は低いが、吸入ステロイド剤の投与により全身性の作用（クッシング症候群、副腎抑制、小児の成長遅延等）が発現する可能性がある
   ・特に長期間、大量投与の場合は定期的に検査を行うこと
2. 全身性ステロイド剤からの切り替え
   ・全身性ステロイド剤の減量は患者の症状を観察しながら徐々に行うこと
   ・急激な減量は副腎皮質機能不全に陥る危険性がある
3. 口腔カンジダ症の予防
   ・吸入後は必ずうがいを実施させること
   ・声のかすれ、口腔カンジダ症の発現を防ぐため重要

⚠️ CYP3A4阻害薬との相互作用に関する注意

📋 2024年日本喘息予防・管理ガイドライン（JGL2024）の推奨

2024年10月に発表されたJGL2024では、初めてクリニカルクエスチョン（CQ）が策定され、吸入ステロイド使用時の以下の点が強調されています：

• 吸入手技の確認を定期的に行う（グレードA）
• アドヒアランスの評価と向上策の実施（グレードA）
• 口腔ケアの徹底による局所副作用の予防（グレードA）

⚠️ 重大な副作用

1. アナフィラキシー（頻度不明）
   アナフィラキシー（呼吸困難、全身潮紅、血管浮腫、蕁麻疹等）があらわれることがある

📊 その他の副作用

⚠️ 全身性副作用のリスク因子

以下の場合、全身性副作用（クッシング症候群、副腎抑制等）のリスクが高まります：

• 高用量・長期投与：800μg/日を超える投与
• CYP3A4阻害薬の併用：特にリトナビル、イトラコナゾール
• 肝機能障害：薬物代謝の低下
• 小児：体重あたりの投与量が多くなりやすい

📋 口腔カンジダ症の予防と対処

口腔カンジダ症発現時は、抗真菌薬（ミコナゾールゲル等）の使用を考慮します。