アトルバスタチン（リピトール®）の薬物相互作用：CYP3A4を介した臨床的に重要な併用注意

🎯 効能・効果

1. 高コレステロール血症
2. 家族性高コレステロール血症

📝 効能・効果に関連する注意

1. 適用の前に十分な検査を実施し、高コレステロール血症、家族性高コレステロール血症であることを確認した上で本剤の適用を考慮すること
2. 家族性高コレステロール血症ホモ接合体については、LDL-アフェレーシス等の非薬物療法の補助として、あるいはそれらの治療法が実施不能な場合に本剤の適用を考慮すること

🏥 臨床での位置づけ（2024年）

「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版」および最新のフォーミュラリーでは：

• ストロングスタチンとしてLDLコレステロールを約30〜40％低下
• 心血管イベントの一次・二次予防に有効
• 糖尿病患者では新規発症リスクがあるため注意
• 費用対効果を考慮し、後発品の使用が推奨

🧬 作用機序

アトルバスタチンは、コレステロール生合成の律速酵素であるHMG-CoA還元酵素を競合的に阻害することで、肝臓でのコレステロール合成を抑制します。

1. HMG-CoA還元酵素の阻害

HMG-CoA還元酵素は、3-ヒドロキシ-3-メチルグルタリルCoA（HMG-CoA）をメバロン酸に変換する反応を触媒します。この反応はコレステロール生合成経路の律速段階であり、アトルバスタチンはこの酵素を競合的に阻害します。

2. 肝細胞への作用

1. 肝細胞内コレステロール濃度の低下
2. SREBP-2（転写因子）の活性化
3. LDL受容体の発現増加
4. 血中LDLコレステロールの取り込み促進

3. 脂質プロファイルへの影響

4. プレイオトロピック効果

コレステロール低下作用以外の多面的効果：

• 抗炎症作用：CRPの低下
• 血管内皮機能改善：NO産生増加
• 抗酸化作用：酸化LDLの減少
• 抗血栓作用：血小板凝集抑制

5. 薬物動態学的特徴

アトルバスタチンは親油性スタチンであり：

• 肝選択性が高い（初回通過効果）
• 血液脳関門を通過する可能性
• 半減期：約11時間（活性代謝物を含めると20〜30時間）
• 1日1回投与で24時間効果持続

💊 用法・用量

高コレステロール血症

通常、成人にはアトルバスタチンとして10mgを1日1回経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減するが、重症の場合は1日20mgまで増量できる。

家族性高コレステロール血症

通常、成人にはアトルバスタチンとして10mgを1日1回経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減するが、重症の場合は1日40mgまで増量できる。

用法・用量に関連する注意

1. 投与時間
   コレステロール生合成は夜間に亢進することが知られており、アトルバスタチンも夕食後投与が一般的だが、朝食後投与でも臨床効果に差はないとされる
2. 増量時の注意
   増量が必要な場合は4週間以上の間隔をあけて行うこと
3. 最大用量
   家族性高コレステロール血症以外では1日20mgまで

服薬指導のポイント

• 食事の影響を受けないため、食前・食後いずれも可
• 毎日同じ時間に服用することが重要
• 飲み忘れた場合は、気づいた時点で服用（ただし、次回服用まで12時間未満の場合はスキップ）

剤形の特徴

🚫 禁忌

1. 本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者
2. 肝代謝能が低下していると考えられる以下のような患者
   ・急性肝炎、慢性肝炎の急性増悪、肝硬変、肝癌、黄疸
   ［肝硬変患者において、本剤の血漿中HMG-CoA還元酵素阻害活性体濃度が健康成人に比べて上昇することがある。また、これらの患者では本剤の投与により横紋筋融解症があらわれやすい］
3. 妊婦又は妊娠している可能性のある女性及び授乳婦
4. グレカプレビル・ピブレンタスビルを投与中の患者

⚠️ 併用禁忌薬

⚠️ 慎重投与

1. 肝障害又はその既往歴のある患者、アルコール中毒患者
   ［本剤は主に肝臓に多く分布して作用するので肝障害を悪化させるおそれがある。また、アルコール中毒患者は、横紋筋融解症があらわれやすいとの報告がある］
2. 腎障害又はその既往歴のある患者
   ［横紋筋融解症の報告例の多くが腎機能障害を有する患者であり、また、横紋筋融解症に伴って急激な腎機能の悪化が認められている］
3. フィブラート系薬剤（ベザフィブラート等）、ニコチン酸、アゾール系抗真菌薬（イトラコナゾール等）、マクロライド系抗生物質（エリスロマイシン等）を投与中の患者
   ［一般にHMG-CoA還元酵素阻害剤との併用により横紋筋融解症があらわれやすい］
4. 糖尿病患者
   ［糖尿病を悪化させることがある］
5. 甲状腺機能低下症患者、遺伝性の筋疾患（筋ジストロフィー等）又はその家族歴のある患者、薬剤性の筋障害の既往歴のある患者
   ［横紋筋融解症があらわれやすいとの報告がある］
6. 高齢者

📝 重要な基本的注意

1. 適用の前に十分な検査を実施し、高コレステロール血症、家族性高コレステロール血症であることを確認した上で本剤の適用を考慮すること
2. あらかじめ高コレステロール血症治療の基本である食事療法を行い、更に運動療法や高血圧、喫煙等の虚血性心疾患のリスクファクターの軽減等も十分考慮すること
3. 肝機能検査を投与開始時より12週までの間に1回以上、それ以降は定期的（半年に1回等）に行うこと
4. 投与中は血中脂質値を定期的に検査し、治療に対する反応が認められない場合には投与を中止すること
5. 近位筋脱力、CK上昇、筋肉痛、筋圧痛、血中及び尿中ミオグロビン上昇を特徴とし、激しい筋肉痛を伴う横紋筋融解症があらわれることがある

⚠️ モニタリング項目

⚠️ 重大な副作用

1. 横紋筋融解症（0.1％未満）
   筋肉痛、脱力感、CK上昇、血中及び尿中ミオグロビン上昇を特徴とする横紋筋融解症があらわれ、急性腎障害等の重篤な腎障害があらわれることがある
2. 免疫介在性壊死性ミオパチー（頻度不明）
   HMG-CoA還元酵素阻害剤投与中あるいは投与中止後にまれに発現し、投与中止後も持続する近位筋脱力、CK高値
3. 劇症肝炎、肝炎、肝機能障害、黄疸（0.1％未満）
4. 過敏症（0.1％未満）
   血管神経性浮腫、アナフィラキシー反応、蕁麻疹を含む過敏症
5. 無顆粒球症、汎血球減少症、血小板減少症（頻度不明）
6. 中毒性表皮壊死融解症（Toxic Epidermal Necrolysis：TEN）、皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson症候群）、多形紅斑（頻度不明）
7. 高血糖、糖尿病（0.1〜1％未満）
8. 間質性肺炎（0.1％未満）
   長期投与であらわれることがある

📊 その他の副作用

⚠️ 市販後の安全性情報（2024年）

最新の市販後調査により、以下の点が明らかになっています：

• 糖尿病の新規発症リスクは用量依存的（20mg以上で注意）
• 認知機能への影響は明確なエビデンスなし
• 腱障害（腱炎、腱断裂）の報告があり、特に高齢者で注意